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  • 七、怎樣治療多發性硬化?
  • 現時沒有根治多發性硬化的療法,但可針對它的病徵及從免疫力調節等方向入手,期望能減低病徵對患者的影響,並減少復發的次數。
     
    處理急性發作方面,醫生會處方類固醇,以助緩解,但無助於改善傷殘程度走下坡的速度。若患者不適合接受類固醇,可用血漿置換代替,方法是由醫護人員替患者接駁至儀器,以抽去部分血液,由儀器分離各種血細胞及血漿,再把各種血細胞輸回人體內,血漿則棄置。
     
    針對復發緩解型(RRMS)患者的發作次數及殘障惡化速度方面,醫生會處方免疫調節藥物(immunomodulatory therapy,簡稱IMT),又稱病情調節藥物(disease-modifying agents for MS,簡稱DMAMS),例如干擾素、聚乙二醇干擾素、特立氟胺(teriflunomide)、富馬酸二甲酯(dimethyl fumarate)、那他珠單抗(natalizumab)或芬戈莫德(fingolimod)。它們部分為口服藥,部分為注射劑。醫生會視乎患者生活習慣、藥物安全性及患者對藥物的耐受性等因素,決定使用哪一種。在一定程度上,醫生的偏好及用藥經驗也會影響他們的選擇。鑑於副作用的考慮,「那他珠單抗」及「芬戈莫德」會留給不受其他藥物控制的病人使用。
     
    在此揀選四種簡述如下:
    那他珠單抗(Natalizumab)
    註冊品牌名稱為Tysabri,屬注射劑,其作用在於阻止免疫系統內某些細胞前往腦部及脊髓造成損傷,但或會增加「進行性多病灶腦白質病」(progressive multifocal leukoencephalopathy,簡稱PML)的風險。此病是一種罕見腦部感染,由John Cunningham病毒(JC病毒)引起,暫時沒有預防、治療及根治方法,它能引起死亡或導致嚴重殘障。
    歐洲藥品管理局(European Medicines Agency,簡稱EMA)2016年2月發出的新聞公告指出,根據大型臨床研究結果,未曾接受免疫抑制藥物的患者、被驗出某個JC病毒抗體指數的患者,又或驗不出此抗體的人,出現「進行性多病灶腦白質病」的風險較低。因此,醫生會按病人的JC病毒指數,以及有沒有用過免疫抑制藥物,去評估用藥後引起PML的風險。
    該新聞公告又指出,近期研究表明,在「進行性多病灶腦白質病」的病徵還未出現時,及早發現及治療,或能改善「進行性多病灶腦白質病」的治療效果。基於此,該局建議多發性硬化患者如屬「進行性多病灶腦白質病」的高危人士,需每3至6個月接受磁力共振檢查,以期及早發現。若出現以下三種情況,會被視為「進行性多病灶腦白質病」高危人士:
    i. 檢驗證實感染了JC病毒;
    ii. 接受「那他珠單抗」治療兩年以上;及
    iii. 接受「那他珠單抗」前,曾接受免疫抑制藥物;又或雖不曾接受免疫抑制藥物,但體內出現高水平的JC病毒抗體指數。
    針對高危人士,醫生權衡利弊後,若認為「那他珠單抗」為患者帶來好處多於壞處,才予以繼續處方。假若醫生懷疑患者有「進行性多病灶腦白質病」的跡象,必須停用該藥。
    美國政府健康教育網站MedlinePlus指出,接受「那他珠單抗」的患者如遇病情惡化或出現新病徵,必須立即通知醫生,尤其遇上以下情況:左半或右半邊身體無力並日漸惡化、上肢或下肢不靈活、思想、行動、平衡、言語、視力或力氣等各方面出現變化並持續數天、頭痛、腦癇發作、神智混亂、性情大變。
    本港衞生署於2016年2月出版的《藥物情報》指出,本地發售的「那他珠單抗」,說明書內已註明「進行性多病灶腦白質病」的風險。
    「那他珠單抗」在醫院管理局藥物名冊中屬自費藥物。有經濟困難的患者,可申請撒瑪利亞基金資助。
     
    芬戈莫德(Fingolimod)
    註冊品牌名稱為Gilenya,屬口服丸劑,其作用在於減低免疫細胞的功能,特別是T細胞,以降低免疫細胞攻擊神經纖維而造成損傷。
    根據美國食品及藥物管理局(U.S. Food and Drug Administration)網站刊載的「芬戈莫德」藥物手冊(Medication Guide),開首便提醒服用者它或會引起嚴重副作用,包括「進行性多病灶腦白質病」、心跳過慢、感染,以及黃斑病變。
    心跳過慢或會在第一次服藥後出現,醫生需要密切監察患者的心率、血壓及脈膊。個別患者或需要在首次服藥當天留院觀察,以防萬一。
    由於此藥能降低體內的白血球數量,某程度上可削弱免疫系統的防衛能力,增加服用者嚴重感染的風險,也會減低一些疫苗的功效,惟停藥後兩個月內會回復正常。患者如出現發燒、疲倦、全身痛、發冷、惡心、嘔吐,又或頭痛伴隨頸梗及畏光等,必須立即求醫。
    黃斑病變是眼疾的一種。黃斑區位於視網膜的中央,主責中央視力,黃斑病變即這個地方出現病變,中央視力會模糊。服用「芬戈莫德」的多發性硬化患者若出現黃斑病變的副作用,一般在首次服用後3至4個月後,亦可能在其他任何服用此藥的時候出現。若同時患有糖尿病或一種眼部炎症叫「色素層炎」(uveitis),出現黃斑病變的風險或會較高。患者需留意,如有中央視力模糊甚至看不見、畏光或視物顏色有變,必須立即通知醫生。
    此外,鑒於有報告指服用「芬戈莫德」的多發性硬化患者,可能出現「進行性多病灶腦白質病」及基底細胞癌(basal cell carcinoma,一種皮膚癌),歐洲藥品管理局2015年12月發出新聞公告,建議在療程前,醫生需為患者安排磁力共振檢查,並跟日後定期的磁力共振檢查結果對照,好能及早發現問題;針對基底細胞癌方面,局方建議醫生宜在療程前檢查患者皮膚,用藥期間,應每年檢查一次。
    「芬戈莫德」在醫院管理局藥物名冊中屬自費藥物。有經濟困難的患者,可申請撒瑪利亞基金資助。
     
    特立氟胺(Teriflunomide)
    註冊品牌名稱為Aubagio,屬口服丸劑,有指它可減低炎症及免疫細胞的作用,以降低免疫細胞攻擊神經纖維而造成損傷。
    「特立氟胺」的副作用包括脫髮。根據美國食品及藥物管理局網站刊載的「特立氟胺」藥物手冊,開首即提醒服用者,它或會引起肝臟損傷及危及胎兒的嚴重副作用。
    美國政府健康教育網站MedlinePlus提到,若「特立氟胺」造成肝臟損傷,有可能危及性命。多發性硬化患者需告訴醫生及藥劑師正在服用的藥物,以便他們評估患者服用「特立氟胺」期間,其他藥物會否增加肝臟損傷風險;如患有肝病,也要讓醫生知悉,醫生可能因而不會處方該藥。服藥前及服藥期間,醫生會安排驗血以作監察之用。
    一旦出現以下病徵,患者必須立即求醫:惡心、嘔吐、極度疲倦、不尋常出血或瘀傷、沒有精力、失去胃口、右上腹疼痛、皮膚或眼白變黃、排深色小便或出現類似流感的徵狀。
    孕婦或打算懷孕的婦女不能服用此藥。療程開始前,醫生會安排驗孕,沒有懷孕的婦女才會獲處方。服用前、服用期間及療程完結後兩年,女患者必須以有效的方法避孕,直至驗血報告指體內「特立氟胺」的水平極低為止。若療程期間或完結後兩年內出現月經延遲、不來或預計有可能懷孕,必須立即通知醫生。若患者有意懷孕又或會懷孕,要與醫生商討停藥後去除體內「特立氟胺」的治療安排。
    至於服用「特立氟胺」的男患者,上述藥物手冊指出,若女伴計劃懷孕,男患者應停藥,並與醫生商討停藥後去除體內「特立氟胺」的治療安排。
    男患者的女伴若沒有懷孕打算,雙方均要避孕。而在療程後,基於該藥會殘留在服用者體內,患者需繼續避孕直至化驗結果顯示該藥下降至極低水平為止。
    「特立氟胺」現已納入醫院管理局藥物名冊之上。
     
    富馬酸二甲酯(Dimethyl fumarate)
    註冊品牌名稱為Tecfidera,屬口服丸劑,有指它的作用在於降低炎症,預防神經纖維受損。
    該藥的美國網站指出,它或有導致過敏反應(臉、唇、口腔或舌頭出現紅腫或發癢的紅疹、呼吸困難)、進行性多病灶腦白質病,以及白血球下降等嚴重副作用。
    美國Medscape網站指出,針對白血球下降方面,臨床研究數據指出,服用首年,白血球平均數下降三成,之後保持平穩。故此,治療前應驗血以確定白血球水平,並在治療後半年以及之後每半年至1年驗血,以作監察。如果服用者出現嚴重感染,醫生會考慮停止療程。至於會否重新處方此藥,醫生需視乎個別患者的情況而定。
    若服用者出現過敏或血管性水腫,不能再服下去。
    根據英國藥品及保健品管理局(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency)2016年4月發布的「富馬酸二甲酯」藥物安全更新通訊指出,基於有長期白血球低下的多發性硬化患者服用此藥後,出現「進行性多病灶腦白質病」,該局建議在治療前,醫生要替患者安排磁力共振檢查。治療期間,若懷疑患者出現「進行性多病灶腦白質病」,立即停止治療,並要替患者安排磁力共振檢查及化驗有否感染JC病毒,每3個月驗血一次監察服用者情況。停藥後,也要繼續監察白血球水平,直至回復至正常水平為止。要注意的是,患者就算白血球水平回復正常,兼以往驗不出JC病毒抗體,也可能感染JC病毒。
    該局又提到,若有嚴重白血球下降問題的患者正服用「富馬酸二甲酯」,醫生要考慮安排磁力共振檢查,以監察會否患上「進行性多病灶腦白質病」。醫生也要重複提醒患者「進行性多病灶腦白質病」的患病風險及相關病徵。
    「富馬酸二甲酯」現已納入醫院管理局藥物名冊之上。
     
    其他多發性硬化類型方面,目前沒有藥物針對「原發進行型」多發性硬化。至於「繼發進行型」患者出現復發的話,醫生可處方病情調節藥物。
     
    至於像疲勞、疼痛、痙攣、活動能力受限、排尿及排便障礙等病徵,除了使用藥物對症治療外,宜採用非藥物多管齊下,例如物理治療可處理活動能力受限及肌肉骨骼疼痛等問題,職業治療處理認知及記憶力障礙,在專業人士指導下做運動,包括阻力訓練及帶氧運動,以處理活動能力受限及/或疲勞,而靜觀(或稱正念)訓練(mindfulness‑based training)或認知行為療法(cognitive behavioural therapy)也有助克服疲勞,言語治療則可處理言語障礙或吞嚥問題(詳見提問)。

    八、提問四列出這麼多病徵,有沒有控制它們的方法?

     
    參考文獻
    1. 英國國民健康服務:http://www.nhs.uk/Conditions/Multiple-sclerosis/Pages/Treatment.aspx (Accessed 5 June, 2016)
    2. Medscape:http://emedicine.medscape.com/article/1146199-treatment#showall (Accessed 29 May, 2016)
    3. Multiple sclerosis in adults: management. NICE guidelines [CG186]. October 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg186/chapter/1-recommendations#ms-symptom-management-and-rehabilitation-2 (Accessed 5 June, 2016)
    4. 美國MedlinePlus:那他珠單抗:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a605006.html (Accessed 25 June, 2016)
    5. 美國MedlinePlus:芬戈莫德:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a611006.html (Accessed 25 June, 2016)
    6. 美國MedlinePlus:特立氟胺:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a613010.html (Accessed 25 June, 2016)
    7. 美國MedlinePlus:富馬酸二甲酯:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a613028.html (Accessed 25 June, 2016)
    8. 醫院管理局藥物名冊:http://www.ha.org.hk/hadf/Portals/0/Docs/HADF_List/EL_Full%20Ver_160409%20.pdf (Accessed 25 June, 2016)
    9. European Medicines Agency. Press release: EMA confirms recommendations to minimise risk of brain infection PML with Tysabri. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/02/news_detail_002476.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (Accessed 25 June, 2016)
    10. 衞生署《藥物情報》第76期,2016年4月:https://www.drugoffice.gov.hk/eps/upload/eps_news/26058/ZH/1/Drug%20News%20Issue%2076.pdf (Accessed 25 June, 2016)
    11. U.S. Food and Drug Administration. Medication Guide of Gilenya. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM227569.pdf (Accessed 25 June, 2016)
    12. European Medicines Agency. Press release: New recommendations to minimise risks of the rare brain infection PML and a type of skin cancer with Gilenya. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2015/12/news_detail_002447.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (Accessed 25 June, 2016)
    13. U.S. Food and Drug Administration. Medication Guide of Aubagio. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM322204.pdf (Accessed 25 June, 2016)
    14. 富馬酸二甲酯處方資料(美國版):https://www.tecfidera.com/pdfs/full-prescribing-information.pdf (Accessed 26 June, 2016)
    15. Medscape:http://reference.medscape.com/drug/tecfidera-bg-12-dimethyl-fumarate-999810#5 (Accessed 29 July, 2016)
    16. Drug Safety Update: Dimethyl fumarate (Tecfidera): updated advice on risk of progressive multifocal leukoencephalopathy. https://www.gov.uk/drug-safety-update/dimethyl-fumarate-tecfidera-updated-advice-on-risk-of-progressive-multifocal-leukoencephalopathy (Accessed 2 August, 2016)
    17. Colosimo C, Gilhus NE, et al. Handbook of Neurological Therapy. Oxford University Press. 2015